Home » Technology » Alih Daya Pengelolaan Administrasi Klaim Asuransi

Alih Daya Pengelolaan Administrasi Klaim Asuransi

Share :

    Supaya lebih fokus pada bisnis inti dan tidak dipusingkan masalah administrasi dan klaim, sejumlah perusahaan asuransi memilih model third party administrator untuk melayani pelanggannya. Seperti apa manfaatnya?

    Pagi hari di sebuah rumah sakit (RS) di Jakarta. Seorang pria setengah baya, setelah mendapat giliran, mendatangi meja pendaftaran. “Saya mau check-up,” ucap pria itu sambil mengeluarkan kartu peserta kesehatan (e-Health card) dari sebuah perusahaan asuransi. Pegawai administrasi RS itu pun tampak paham maksud calon pasiennya. Ia pun mengambil kartu yang disodorkan pria tadi dan menggesekkannya pada terminal electronic data capture yang tersedia. Mesin EDC ini mencetak letter of authorization dan disetujui. “Silakan Bapak menuju Ruang Mawar untuk melakukan perawatan,” ujar pegawai RS.

    Sekitar satu jam kemudian, si pria tadi sudah duduk di depan meja kasir. Seperti sebelumnya, ia pun menyodorkan kartu peserta asuransinya. Lalu, pegawai kasir itu menggesek kartu ke terminal EDC dan memasukkan kode ICD, informasi referral dan biaya pendaftaran. Selanjutnya, mesin EDC mencetak letter of confirmation. “Terima kasih,” ucap pegawai kasir. Pasien pun pulang.

    Secara sederhana, begitulah alur kerja proses pengobatan berbasis kartu elektronik. Lantas, siapa pengelola proses bisnis tersebut? Selama ini pengelolaan proses klaim dan administrasi dilakukan oleh pihak RS atau pasien sendiri melalui model reimbursement.

    Nah, dalam beberapa tahun terakhir, model reimbursement ini mulai ditingggalkan oleh perusahaan asuransi atau korporasi yang membayar biaya kesehatan. Kini, dengan alasan agar lebih fokus pada bisnis intinya, mereka mengalihdayakan (outsource) pengelolaan proses bisnis untuk klaim dan administrasinya kepada pihak ketiga, yang disebut third party administrator (TPA). Secara sederhana, TPA bisa diartikan sebagai pihak yang menghubungkan penyedia layanan kesehatan (provider) seperti RS, puskesmas dan apotek, dengan pihak yang membayar (payer), yakni perusahaan asuransi dan korporasi peserta asuransi. TPA inilah yang menerbitkan kartu kesehatan elektronik, bukan lagi pihak asuransi. Dengan kartu kesehatan elektronik itu, si pemegang kartu bisa melakukan pengobatan―baik rawat inap maupun rawat jalan―di berbagai provider kesehatan yang ada dalam jaringan TPA tersebut.

    Salah satu penyedia TPA di Indonesia adalah PT Administrasi Medika (AdMedika)―penyedia layanan TPA lainnya, di antaranya SOS dan BlueDot. Diklaim Saiful Hidayat, Direktur Pengembangan Bisnis Admedika, perusahaannya merupakan pemimpin pasar di layanan TPA yang menguasai 80% pangsa pasar. AdMedika merupakan PMA di bidang electronic health care network, yang berdiri sejak Januari 2002. Pada Februari 2010, sekitar 75% saham Admedika diakuisisi Telkom―melalui anak usahanya, PT Multimedia Nusantara (Metra). “Saat ini, industri business process outsourcing e-Health di Indonesia diperkirakan mempunyai 10 juta anggota. AdMedika sendiri memiliki 1,5 juta anggota,” Saiful mengklaim.

    Selain 1,5 juta end customer (pemegang kartu), lanjut Saiful, AdMedika juga telah menjalin kerja sama dengan 34 payer dan sekitar 750 provider―termasuk 30 RS di Malaysia dan Singapura. “Kami memiliki jaringan luas yang didukung sistem dan teknologi terkini, sehingga memungkinkan kami bisa mengelola klaim dan menyelaraskan proses administrasi menjadi otomatis,” ujar Saiful.

    Dijelaskan Saiful, dalam proses bisnis klaim asuransi kesehatan ini ada tiga pihak yang terlibat, yakni payer, provider dan AdMedika sebagai penghubung (antara payer dan provider). Di sini AdMedika berperan mengelola data klaim secara online, memverifikasi klaim, memonitor pengiriman tagihan dari penyedia pelayanan kesehatan. Juga, memonitor kasus rawat inap yang dilakukan oleh tim medis dan paramedis yang siaga 24 jam untuk membantu peserta asuransi ketika memerlukan pelayanan kesehatan. Selain itu, membantu provider dalam memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada tiap-tiap polis asuransi kesehatan.

    Bahkan, sebagai TPA, AdMedika melakukan administrasi kepesertaan secara elektronik dalam hal membuat daftar manfaat peserta asuransi kesehatan sesuai dengan masing-masing polis; menyediakan layanan untuk mengontrol jenis produk ASO (administrative service only); memodifikasi manfaat asuransi kesehatan―termasuk manfaat rawat inap dan pembedahan, rawat jalan, rawat gigi, rawat bersalin, perawatan sebelum dan sesudah melahirkan, hingga manfaat kacamata; juga, mengumpulkan dan memelihara data peserta―termasuk manfaat polis, penambahan dan pengecualian. Selanjutnya, kepada masing-masing peserta akan diberikan kartu kesehatan elektronik. Setiap perusahaan asuransi akan mendapat rancangan kartu yang personal.

    Nah, untuk menghubungkan proses bisnis klaim asuransi kesehatan tersebut, sekaligus mengotomatisasi proses kerjanya, perlu ditopang teknologi informasi. “Bagi kami, TI merupakan enabler dari business process outsourcing ini,” ucap Saiful.

    Untuk mendukung kegiatan tersebut, AdMedika telah mengembangkan aplikasi AdMedika Claim Processing System. Aplikasi AdCPS ini terintegrasi dengan database Oracle Enterprise, yang sekaligus berfungsi sebagai back end atau Enterprise Resources Planning (ERP) Admedika. AdCPS ini juga sudah berbasis Web, sehingga bisa diakses oleh payer, provider atau pemegang polis. Bagaimana mengintegrasikan dengan sistem milik payer dan provider sehingga proses bisnis bisa berjalan?

    Menurut Saiful, di provider tidak ada aplikasi yang mesti di-deploy. Untuk mendukung proses pengobatan dan transaksi pelanggan di setiap RS, puskesmas, poliklinik dan apotek, cukup ditaruh EDC, atau terminal PC―hanya untuk RS yang sudah siap hospital information system-nya. Terminal PC ini akan terintegrasi dengan IS RS tersebut, dan langsung konek ke sistem Admedika. Rata-rata di setiap provider ada 3-4 unit EDC, yang biasanya ada di meja pendaftaran, diagnosis, apotek dan kasir. Semua peranti untuk mendukung proses tersebut―EDC, PC hingga telepon―disediakan oleh AdMediaka. Sementara provider hanya perlu menyediakan jaringan telepon. “Semua hardware kami yang sediakan. Saat ini AdMedika sudah menyebarkan 2.300 unit EDC,” ujar Saiful.

    Sementara itu, untuk perusahaan asuransi yang sistem TI-nya sudah mapan, infrastruktur yang disiapkan adalah mapping system, extra application hingga key performance index (KPI). Karena itu, koneksi yang dilakukan bisa secara host to host. Adapun perusahaan asuransi yang sistemnya belum support biasanya menggunakan central for protocol sesuai dengan format yang diminta. Atau, bisa melalui akses portal web AdMedika. Termasuk, para pemegang polis. Mereka diberi password untuk log in, sehingga bisa melihat prosesnya. “Prosesnya transparan. Pihak asuransi bisa melihat apa yang terjadi dengan klien mereka. Bahkan, untuk yang host to host, pihak AdMedika mengirim report berdasarkan kemauan mereka. Jadi, data hasil verifikasi yang dikirim dilakukan secara online,” Saiful menjelaskan.

    Secara keseluruhan, aplikasi AdCPS ini memiliki beberapa fungsi dan fasilitas penting dalam mendukung proses bisnis TPA. Antara lain, fungsi Case Monitoring, terutama untuk layanan rawat inap. Pihak asuransi akan mendapatkan update informasi mengenai kondisi kesehatan pemegang polisnya. Termasuk, memantau perkembangan perawatannya. Juga, ada fasilitas online web viewing and reporting, yang bisa diakses langsung oleh perusahaan asuransi dan pemegang polis. Dengan adanya fasilitas ini, perusahaan asuransi akan mudah melakukan pemantauan dan koordinasi untuk penanganan kasus-kasus rawat inap. Sebab, untuk kasus rawat inap ini terdapat fasilitas peringatan (alert) yang berfungsi untuk memberikan peringatan mengenai transaksi, biaya, jenis penyakit, dan sebagainya. Misalnya, setelah pasien selesai berobat, kartu digesek ke EDC, maka pihak asuransi bisa melihat secara online proses yang terjadi. Dan, kalaupun ada hal yang perlu diklarifikasi, pihak asuransi secara early detection bisa melakukan klarifikasi ke provider. Jadi, pihak asuransi bisa tahu prosesnya secara real-time, mulai dari pengajuan, treatment dan jenis obat yang diberikan hingga selesai pengobatan.

    Setelah data dianggap sesuai/cocok oleh pihak asuransi, Admedika melakukan claim tracsaction system. Jadi, tagihan dari provider datang ke Admedika. Lalu, datanya dicocokkan dengan catatan yang ada di Admedika. Jika sudah cocok, data itu dikirim ke pihak asuransi untuk melakukan pembayaran (tagihan). Dengan begitu, bagi pihak asuransi, tagihan yang datang ke mereka sudah benar-benar hasil verifikasi.

    Lebih dari itu, pola TPA ini akan mempermudah proses kerja pihak asuransi. Sebab, tidak perlu repot lagi memikirkan penyediaan infrastruktur untuk online. Semua peranti untuk melakukan processing sudah disiapkan pihak AdMedika, termasuk layanan sentra panggilan. “Intinya, pihak asuransi akan fokus kepada bisnis intinya. Sebab, dengan menggunakan layanan dari Admedika ini pihak asuransi bisa memiliki jarigan luas ke provider, sehingga menjadi selling point ke end customer-nya bahwa asuransinya ter-cover di 750 provider jasa kesehatan secara elektronik,” kata Saiful.

    Manfaat dari model TPA ini diakui salah satu mitra AdMedika, PT Asuransi Aviva Indonesia. Menurut dr. Margaretha Dewi, Head of Provider Claims-nya, alasan perusahaannya menggunakan layanan TPA adalah adanya permintaan pelanggan sehubungan dengan kebutuhan provider yang bisa memfasilitasi kondisi ekses bayar di tempat. “Benefit-nya bagi kami, jaringan provider rekanan Admedika dengan sistem cashless. Selain itu, memudahkan dalam mengontrol ekses perawatan, bisa terbantu dengan case monitoring team dan call center 24 jam,” ujar Margaretha. “Kami berharap AdMedika dapat meningkatkan pelayanan baik dari sisi SDM, sarana pendukung maupun sosialisasi ke RS dan klinik rekanan, sehingga semua proses penjaminan berjalan dengan baik. Ujung-ujungnya, peserta mendapatkan kepuasan atas pelayanan yang diberikan,” tambah dr. Adi Kurnia N. ,GLH Operations PT AJ Manulife Indonesia.

    Pernyataan senada dikemukakan Dr. Eko Budi, Direktur RS Karya Bhakti (RSKB), Bogor. Menurut Eko, RSKB sudah lama bermitra dengan AdMedika. Semua fasilitas untuk mendukung proses klaim ke klien telah ada. Pasalnya, 70% pasien di RSKB berasal dari perusahaan dan asuransi. “Sekarang ada sekitar 300 perusahaan dan asuransi yang memercayai RS Karya Bhakti sebagai provider. Dengan adanya AdMedika, pengurusan administrasi dan penagihan lebih oke,” ujar Eko.

    Manfaat Layanan TPA

    Bagi Perusahaan Asuransi

    • Jaringan penyedia pelayanan kesehatan yang luas.

    • Mendapatkan informasi yang tepat mengenai risiko/klaim yang terjadi.

    • Meminimalkan terjadinya ekses klaim.

    • Meminimalkan penyalahgunaan manfaat asuransi kesehatan.

    • Pelayanan pelanggan menjadi lebih baik.

    • Meningkatkan citra perusahaan dan memberikan nilai tambah terhadap pelayanan.

    • Standardisasi pelayanan asuransi kesehatan kepada peserta.

    • Kemudahan proses administrasi sehingga meningkatkan produktivitas karyawan.

    • Meminimalkan biaya tenaga kerja.

    • Mudah mengakses langsung status peserta melalui web.

    • Layanan sentra pelanggan 24 jam

    Bagi Penyedia Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit/Klinik):

    • Pelayanan pelanggan yang lebih baik.

    • Meningkatkan citra perusahaan dan menambah nilai pelayanan.

    • Mempeluas/memperbanyak pasien.

    • Standardisasi pelayanan kesehatan bagi peserta asuransi kesehatan.

    • Kemudahan memonitor tagihan biaya pelayanan kesehatan.

    • Menyelaraskan proses pelayanan kepada pasien dan penagihan.

    • Pemeriksaan keabsahan pasien secara langsung sehingga menghindari tidak dibayarkannya tagihan biaya kesehatan.

    • Mempermudah proses administrasi sehingga meningkatkan produktivitas karyawan.

    • Layanan sentra pelanggan 24 jam.

    Bagi Pemegang Polis Asuransi

    • Cashless treatment.

    • Pelayanan secara online sesuai dengan manfaat asuransi kesehatan setiap peserta..

    • Informasi mengenai ketentuan polis, batasan dan proses administrasi.

    • Kemudahan akses informasi mengenai polis asuransi kesehatan melalui website.

    • Layanan sentra pelanggan 24 jam

    Share :

      SHARE SOCIAL MEDIA

      RELATED POSTS

      Sorry, no related post.

      LEAVE A REPLY


      − three = 2